Ameloblastoma

 (Dultra et al., 2014)

O ameloblastoma foi descrito, pela primeira vez em 1930 por Ivey e colaboradores.1,2 Trata-se de um tumor odontogênico epitelial, benigno, localmente invasivo e de crescimento lento.3 Dentre os tumores odontogênicos que acometem os ossos gnáticos, é o tumor de maior significado clínico,4 representando cerca de 1% de todos os tumores e cistos odontogênicos.1 Os ameloblastomas acometem tanto a mandíbula quanto a maxila, tendo maior prevalência na primeira, principalmente nas áreas de corpo e ramo mandibular.4 Não há predileção quanto ao gênero e raça, apresentando maior incidência em adultos jovens, com média de idade de 35 anos. O desenvolvimento em crianças é raro.2 Podem ser classificados como sólidos ou multicísticos, unicísticos e periféricos,5,6 sendo o primeiro mais agressivo.2 Normalmente, são assintomáticos, sendo descobertos em exames radiográficos de rotina; porém, podem transformar-se em lesões de grandes proporções, provocando perfuração de corticais ósseas, deslocamento e reabsorção dentária.6 Radiograficamente, a variante multicística caracteriza-se por apresentar aspecto radiolúcido multilocular com padrão de bolhas de sabão ou favos de mel, bordas irregulares, podendo (ou não) estar associada a um dente incluso.4,6,7 O tratamento, dependendo do tipo histológico e localização da lesão, pode variar desde enucleação, curetagem, marsupialização, crioterapia, ou uma combinação as técnicas de ressecção (marginal ou segmentar).1,4 

Os ameloblastomas correspondem, aproximadamente, a 1% de todos os cistos e tumores odontogênicos, possuindo maior incidência na mandíbula e na terceira ou quarta décadas de vida.4,8,9,10 A predileção por gênero é controversa, havendo discordâncias estatísticas descritas na literatura. Ameloblastomas são tumores benignos agressivos, podendo originarse do órgão do esmalte, lâmina dentária, folículo de cistos odontogênicos (principalmente dentígero) ou, possivelmente, de células epiteliais da camada basal da mucosa oral.9 De acordo com a nova classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2005, foi reconhecida a existência de quatro variantes clínicopatológicas distintas do ameloblastoma: multicístico ou sólido convencional, unicístico, periférico e desmoplásico. Devido a diferenças clínicas e imagenológicas entre os ameloblastomas constituídos exclusivamente pelo padrão desmoplásico e lesões sólidas constituídas pelos demais padrões histoló- gicos, na mais recente classificação dos tumores odontogênicos da OMS, o padrão desmoplásico foi excluído do espectro histopatológico do ameloblastoma sólido e enquadrado como uma variante distinta, designada ameloblastoma desmoplásico. De acordo com a OMS, ameloblastomas que exibem concomitantemente áreas de ameloblastoma sólido e ameloblastoma desmoplásico são designados de lesões híbridas. Porém, áreas focais de ameloblastoma desmoplásico podem ser identificadas com relativa frequência em ameloblastomas sólidos.3 A variante multicística é a mais comum, compreendendo 86% dos ameloblastomas, com maior tendência de agressividade e maior taxa de recorrência. Quanto à localização, 80% dos ameloblastomas são encontrados na região posterior da mandíbula e estão frequentemente associados com dentes inclusos. No presente artigo, a lesão encontrava-se na região posterior de mandíbula; porém, não havia associação com dente incluso, o que nos levou a pensar em outra hipótese diagnóstica, como cisto residual. Os 20% restantes acometem com mais frequência a região da tuberosidade maxilar.8,9 Os ameloblastomas unicísticos acometem com maior frequência pacientes jovens quando comparados com os outros tipos.10 Os ameloblastomas normalmente apresentam padrão radiográfico de lesões multicísticas radiolúcidas, com limites bem definidos de forma semelhante a “favos de mel” ou “bolhas de sabão”. Características que diferem do caso relatado, já que se observa radiograficamente uma lesão radiolúcida unilocular, tornando a suspeita diagnóstica de ameloblastoma menos provável. Em menor número, apresentam-se como lesões unicísticas radiolúcidas uniloculares, que, em geral, circundam a coroa de um dente incluso, podendo ser confundidos com cistos dentígeros.8,9,10 A reabsorção dentária é um fator característico que diferencia o ameloblastoma de lesões císticas simples.10 Apesar de mostrar ser uma lesão radiolúcida unilocular, não havia dente incluso associado ou reabsorção radicular de dentes adjacentes no presente caso, o que torna a suspeita diagnóstica de cisto residual ainda mais plausível. Quanto ao comportamento clínico, trata-se de um tumor de crescimento lento, normalmente assintomático, podendo provocar deslocamento, mobilidade e reabsorção dentária, assim como parestesia. Possuem potencial de expansão de corticais e ou erosão das mesmas com invasão de tecidos moles.10 Apesar do comportamento clínico já sedimentado na literatura, no presente caso, não foi observado deslocamento, mobilidade ou reabsorção dentária. O paciente queixava-se de dores esporádicas na região do dente 36, diferindo da característica assintomática que normalmente se observa nos casos de ameloblastoma. Além disso, o paciente não relatou qualquer alteração nervosa no território inervado pelo nervo alveolar inferior esquerdo. O tratamento do ameloblastoma coloca o cirurgião Bucomaxilofacial em um dilema quanto à escolha da melhor opção cirúrgica. Acreditavase anteriormente que, por se tratar de um tumor benigno, a melhor forma de tratamento seria a enucleação seguida de curetagem e posterior ressecção de uma área menor do que a lesão inicial, caso houvesse recidiva. Entretanto, apesar de ser considerado um tumor benigno, o ameloblastoma apresenta comportamento agressivo, podendo haver recorrência local, transformação maligna e até mesmo metástase à distância. A literatura mostra que o melhor prognóstico para este tipo de lesão está associado à escolha de um tratamento mais radical, sendo a ressecção com ampla margem de segurança a melhor forma de tratamento para o ameloblastoma.5,10 Baseado nas características clínicas e radiográficas, incomuns quando comparadas às descritas pela literatura, o paciente foi tratado através da enucleção e curetagem, já que a hipótese de lesão cística mostrava-se pertinente. Se os exames radiográficos forem levados em consideração para avaliar a taxa de crescimento e comportamento biológico deste tumor, o tipo multilocular apresenta pior prognóstico. Além disso, o tamanho, a presença de bordas escleróticas e limites bem definidos podem tornar o prognóstico mais satisfatório.8 A opção pela enucleação e curetagem, no caso relatado, também levou em consideração o aspecto radiológico, em que se pode notar lesão unilocular, com bordas escleróticas e limites bem definidos.

Fonte:  DULTRA, Vinícius Rio Verde Melo Munizi | Daniel Jorge da Silva Monteiro de Freitasi | Rafael Fernandes de Almeida Nerii | Joaquim de Almeida Dultraii| Fátima Karoline Araujo Alves. Características Clínicas, Radiográficas e Diagnóstico do Ameloblastoma: Relato de Caso. 2014. Disponível em: . Acesso em: 13 mar. 2017.